Dos pacientes oncológicos del Hospital Universitario de Burgos (HUBU) han fallecido como consecuencia de un fallo en el preparado de un tratamiento, que ha afectado también a otros tres pacientes. Desde el centro hospitalario han reconocido el «fallo humano» y han abierto rápidamente «una investigación interna para esclarecer lo ocurrido». Lo sucedido se limita únicamente a un fallo humano concreto, que afectó a esos cinco pacientes, por lo que no hay riesgo para ninguno otro, y que asumen el error como propio sin señalar a nadie de la plantilla como responsable.
«Muchos medicamentos, especialmente en quimioterapia, se disuelven antes de administrarse por vía intravenosa. Si se equivoca alguien en la dilución, pueden darse dos situaciones», asegura a este periódico el doctor Pedro Zapater, jefe de Sección de Farmacología Clínica del Hospital General Universitario Dr Balmis de Alicante y presidente de la Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC).
«Si se pone menos medicamento de la cuenta, la dosis sería insuficiente; no hay toxicidad, pero podría faltar eficacia. Si se pone demasiado concentrado, la dosis podría ser potencialmente tóxica», explica.
Pero, ¿son frecuentes este tipo de errores humanos? El especialista aclara que «no si los ponemos en contexto». En España se notifican unos 17.000 errores diarios de media —17 por 100 pacientes—, según el último informe del Ministerio de Sanidad, «pero eso se compara con millones de administraciones de fármacos en hospitales, así que la proporción es muy baja». Además, muchos de esos errores se detectan antes de que lleguen al paciente, por lo que no siempre tienen consecuencias.
En países como Inglaterra, un estudio de 10 años identificó más de 500.000 errores de medicación, pero menos de 300 causaron la muerte. «Esto indica que la mayoría son errores de baja gravedad, sobre todo en la preparación, etiquetado o identificación del medicamento», matiza.
El doctor Pedro Zapater, jefe de Sección de Farmacología Clínica del Hospital General Universitario Dr Balmis de Alicante y presidente de la Sociedad Española de Farmacología Clínica / Cedida
Los sistemas de seguridad del paciente son clave
En España, todos los hospitales tienen sistemas de seguridad del paciente:
- Prescripción electrónica: los programas alertan si hay un error en la dosis.
- Farmacia hospitalaria: controla la preparación, dilución, etiquetado y envío de los fármacos.
- Enfermería: confirma que el medicamento correcto llega al paciente correcto.
- Notificación interna: cualquier error detectado se registra en un sistema confidencial para su análisis.
Cada hospital cuenta con una Comisión de Seguridad del Paciente, que revisa cada caso, analiza las causas y propone medidas para que no vuelva a ocurrir. Esto incluye analizar todos los pasos del proceso y los factores humanos que pudieron influir, como cansancio, enfermedad o errores de software.
Los «fallos humanos» se detectan rápidamente
«La idea es identificar la causa raíz de cada error, revisando todo el proceso y entrevistando a los profesionales implicados. Con esa información, se implementan medidas correctivas y preventivas. El objetivo es mejorar continuamente la seguridad de los pacientes y minimizar cualquier riesgo en la administración de medicamentos», subraya el presidente de la SEFC.
Es importante recordar que, aunque haya errores, «la mayoría no son mortales ni afectan al paciente. Los hospitales llevan años reforzando la cultura de seguridad y, aunque nunca se puede eliminar al 100% el riesgo humano, los sistemas actuales hacen que los errores sean excepcionales y se detecten rápidamente».